Trattato di Medicina del Lavoro. Voll. 1-2 [Alessio; Franco; Tomei - Piccin Editore]

Il perché di un nuovo trattato di medicina del lavoro Lorenzo Alessio Curriculum Laureato in medicina e chirurgia nel 1965, specializzato in medicina del lavoro nel 1970. Assistente universitario dal 1969, aiuto universitario dal 1978, professore associato dal 1983, professore ordinario di medicina del lavoro dal 1990. Dal 1968 frequenta la Clinica del Lavo- ro dell’Università di Milano; dal 1985 al 2011 svolge la sua attività presso l’Università di Bre- scia come direttore della Scuola di Specializzazione in Medicina del Lavoro e del Servizio omonimo presso gli Spedali Civili, presidente del Corso di Laurea in Tecniche di Prevenzio- ne nell’Ambiente e nei Luoghi di Lavoro, preside della Facoltà di Medicina e Chirurgia. Redattore della rivista La Medicina del Lavoro (Milano) e dell’International Journal of Occu- pational and Environmental Health (Springer Verlag), editor-in chief delle monografie Biolo- gical indicators for the assessment of human exposure to industrial chemicals (CCE-Lussem- burgo). Membro del consiglio direttivo dell’International Commission on Occupational Health e dei comitati scientifici Toxicology of Metals e Occupational Toxicology. Coordinato- re della sezione tematica Medicina preventiva dei lavoratori della sanità della SIMLII. Le pubblicazioni scientifiche vertono prevalentemente su argomenti di tossicologia industriale ed ambientale, in particolare sul monitoraggio biologico di soggetti esposti a metalli e sol- venti, e su problematiche inerenti alla prevenzione nelle attività sanitarie. È oggi utile poter disporre di un trattato di medicina del lavoro finalizzato alla preparazione degli specializzandi ed utilizzabile come testo di consultazione dai medici specialisti? Numerose e complesse sono le problematiche che, per rispondere a questo quesito, devono essere tenute in debito conto. Di seguito verrà anticipato l’esame dei princi- pali motivi che potrebbero indurre a considerare non utile un nuovo trattato di medicina del lavoro, pertanto l’esame dei “contro” precederà l’esame dei “pro”: • “contro” le informazioni scientifiche nel campo medico-biologico vengono su- perate nel giro di pochi anni, i processi tecnologici mutano, e conseguentemente i fattori di rischio, cambia l’organizzazione del lavoro, evolve il concetto di salute e di benessere. Questa evoluzione si accompagna, da una parte, alla scomparsa progressiva dei quadri clinici classici delle patologie occupazionali e, dall’altra, aumenta l’importanza della promozione delle attività preventive, per cui anche i compiti e le incombenze in capo al medico del lavoro sono in costante evoluzione, anche in rapporto al mutare della legislazione, come avvenuto negli ultimi due decenni; • “pro” la necessità di fornire al lettore una solida preparazione di base ed una metodologia per un approccio sistematico ed ordinato rivolto allo studio di tutti gli organi ed apparati che possono essere interessati da noxae occupazionali. Que- sto approccio “trasversale” rende la medicina del lavoro una disciplina peculiare nei confronti delle altre specializzazioni mediche che esaminano invece patologie di settori ben circoscritti e definiti dell’organismo. La medicina del lavoro infatti spazia in molti campi, ad esempio dalla pneumologia alla cardiologia, all’ema- tologia, dalle problematiche osteo-articolari a quelle neuro-psichiche. Peraltro, un trattato deve stimolare il lettore ad applicare un’appropriata metodologia per la ricerca di ulteriori informazioni, utili sia per l’approfondimento che per l’aggiornamento delle tematiche allo studio. Il convincimento, oggi diffuso, di potersi affidare unica- mente alla rete che fornisce una sovrabbondanza di informazioni potrebbe disorientare il lettore che si sta accingendo ad acquisire una specifica formazione. Queste nuove metodologie, che sono molto vantaggio- se per la velocità e la ricchezza di informazioni che consentono di ottenere, sono applicabili solo a condi- zione che il “discente” abbia in precedenza acquisito solide conoscenze attraverso lo studio sistematico della disciplina. Inoltre, è da rilevare che le riviste che si occupano esclusivamente di medicina del lavoro sono poche ed in larga misura trattano di argomenti che esulano dal campo pratico. Invece, molti aspetti legati a problematiche di organo o apparato vengono fre- quentemente trattati su riviste afferenti ad altre disci- pline: tossicologhe, pneumologiche, neurologiche, allergologiche, ecc.; queste riviste generalmente si rivolgono ad un lettore che ha già acquisito specifiche conoscenze sulla materia. Questi sono i principali motivi per cui riteniamo che ancora oggi l’impiego di specifici trattati possa svolgere una funzione insostituibile. L’importanza di acquisire e consolidaresolide basi cliniche È necessario che il medico del lavoro acquisisca solide basi cliniche; infatti egli, oltre a dover essere in grado di diagnosticare le patologie occupazionali, dovrà anche saper valutare se nella genesi di patologie di comune riscontro nella popolazione generale (ad esempio bron- copneumopatie croniche, malattie osteoarticolari, stress) abbiano esercitato un ruolo concausale effetti conseguenti all’attività lavorativa che, isolatamente con- siderati, verosimilmente non avrebbero raggiunto una valenza clinica. Quindi il medico del lavoro offre, come specialista, agli altri specialisti la propria collaborazio- ne, utile per la formulazione di difficili diagnosi etiolo- giche di patologie nella cui genesi figura anche una com- ponente legata all’attività lavorativa. Inoltre, la formulazione del giudizio di idoneità lavo- rativa specifica (compito eminentemente preventivo dell’attività del medico del lavoro, che rappresenta l’atto conclusivo della sorveglianza sanitaria e della valutazio- ne dei rischi) presuppone una solida conoscenza clinica anche di patologie non occupazionali. Infatti patologie afferenti alla medicina interna o ad altre specializzazioni possono condizionare l’idoneità di un lavoratore, essendo potenzialmente causa di condizioni di aumentata suscettibilità nei confronti di fattori di rischio presenti negli ambienti di lavoro in “concentrazioni” tali che generalmente non sono causa di effetti nella maggior parte degli altri lavoratori. D’altra parte anche il follow up del lavoratore, per il quale sia stato formulato un giudizio di idoneità lavora- tiva con restrizioni o prescrizioni, esige solide basi clini- che, sia quando il lavoratore sia risultato affetto da una patologia occupazionale o sia portatore di esiti di infortunio lavorativo, sia quando egli sia risultato affetto da una patologia non occupazionale o sia portatore dei postumi di un infortunio non lavorativo. Quanto sin qui esposto dovrebbe mettere in guardia il medico del lavoro sul fatto che la conoscenza e l’appli- cazione di programmi previsti da linee guida, anche quando formulate da autorevoli autori, possa essere considerata sufficiente per una corretta pratica profes- sionale. Infine, anche le eventuali attività di promozione della salute possono essere affrontate solo da sanitari la cui preparazione in campo clinico-diagnostico sia di grado elevato. Il lettore deve acquisire un’approfondita conoscenza sull’evoluzione che la medicina del lavoro ha subìto negli ultimi anni: il passaggio dalle macrodosi alle piccole dosi In considerazione dell’evoluzione sopra citata, si può affermare che solo attraverso una trattazione sistematica sarà possibile far comprendere al lettore come gli approc- ci alle problematiche di salute legate a fattori occupazio- nali cambiano. Sbrigativamente, si potrebbe affermare che in un trat- tato moderno gli aspetti clinici tradizionali delle malat- tie occupazionali possono essere molto sintetizzati, se non addirittura omessi. Ciò sarebbe un grave errore per molteplici motivi. Il principale dei quali è legato al fatto che, se oggi effettivamente vanno progressivamente scomparendo le patologie occupazionali classiche, diventa necessaria la ricerca dell’eventuale esistenza di effetti precoci, possibilmente in fase preclinica, che col- piscono quegli organi ed apparati oggetto delle patologie clinicamente conclamate che si verificano quando i fat- tori di rischio sono elevati e che, quindi, rappresentano l’end point di una relazione dose-risposta. A questo proposito si può affermare che la conoscen- za del continuum di effetti che possono verificarsi a seguito di esposizioni a crescenti dosi di agenti chimici e fisici ha improntato largamente le ricerche svolte nel corso del XX secolo, che hanno contribuito all’identifi- cazione dei rischi ed alla loro eliminazione o riduzione. Peraltro, questo paradigma, standardizzato soprattutto nell’ambito della tossicologia industriale, può essere vantaggiosamente utilizzato anche per lo studio delle problematiche emergenti, quali le patologie a carico dell’apparato osteo-articolare o gli effetti causati da una cattiva organizzazione del lavoro. Un altro importante motivo per cui è necessario che il medico del lavoro, ancora oggi, conosca la clinica del- le patologie occupazionali è legato al fatto che egli, essendo lo specialista in questo campo, deve saper dia- gnosticare i “rari” casi di malattie da lavoro che altri specialisti difficilmente potrebbero essere in grado di definire. In particolare, a questo proposito, appare necessario ricordare che la storia naturale di una patolo- gia occupazionale è generalmente lunga, per cui l’etiolo- gia delle forme croniche potrebbe sfuggire al sanitario non esperto o che non ha avuto la possibilità di acquisire un’approfondita preparazione. Peraltro, si deve conside- rare che le statistiche ufficiali che portano ad affermare che le patologie occupazionali sono in fase di marcato declino sono in larga misura inficiate dalla sottonotifica e dal mancato riconoscimento, fenomeni spesso fra loro correlati. Inoltre, a causa dei movimenti migratori, al medico del lavoro può capitare di visitare lavoratori che nel passato (recente o remoto) hanno sofferto di patolo- gie occupazionali conclamate che dovrebbero essere in grado di riconoscere, o almeno sospettare, sulla base della sola anamnesi; ciò sarà possibile solo se il sanitario ha adeguatamente studiato quelle patologie. Infine, è ben noto che situazioni extra-lavorative possono essere causa di patologie che generalmente riconoscono un’e- tiologia occupazionale, ad esempio patologie conse- guenti all’utilizzo di metalli a scopo terapeutico impie- gati nelle terapie “etniche”. L’importanza della conoscenza dei meccanismi fisiopatologici che sottendono l’effetto Come in precedenza accennato, l’evoluzione della disci- plina verso lo studio degli effetti biologici precoci impo- ne un’adeguata conoscenza da parte del medico del lavo- ro dei meccanismi fisiopatologici che sottendono gli effetti medesimi, possibilmente quando ancora reversi- bili e in fase preclinica. Attraverso lo studio delle relazioni dose-risposta e dose-effetto sarà anche possibile standardizzare idonei indicatori, sia di dose che di effetto, particolarmente uti- li per un’efficace prevenzione. Ovviamente in questo contesto al termine “dose”, tradizionalmente utilizzato in farmaco-tossicologia, e specificamente in tossicologia industriale, viene dato un significato molto ampio, per cui esso può essere applicato anche a situazioni non tos- sicologiche per identificare parametri che consentano di misurare l’entità di un’esposizione occupazionale. In tal senso, si può citare il fatto che nell’ambito delle proble- matiche ergonomiche, negli ultimi anni, sono stati pro- posti ed applicati indicatori rivolti a quantizzare il sovraccarico di movimenti ripetitivi degli arti. Alla stan- dardizzazione di un affidabile “indicatore di dose” conseguono studi sulle relazioni fra l’entità della dose ed i conseguenti effetti i cui risultati potranno essere di gran- de utilità per una documentata valutazione del rischio. L’importanza delle conoscenze storiche della disciplina e sul ruolo che essa ha avuto come oggetto di trattazione letteraria Nella preparazione di uno specialista è anche indispen- sabile la conoscenza degli aspetti storici della propria disciplina per comprendere il contesto in cui la sua evo- luzione si è realizzata nel tempo e per conoscere i princi- pali fattori che hanno condizionato questa evoluzione. Fra questi, nell’ambito della medicina del lavoro, grande importanza hanno sempre avuto i fattori sociali, econo- mici e il significato che nel tempo è stato dato al concet- to di salute. Peraltro, le conoscenze storiche delle proprie radici consentono di contrastare quella tendenza, oggi diffusa, di attribuire l’importante evoluzione delle funzioni pre- ventive della medicina del lavoro agli indirizzi che pro- vengono da direttive e raccomandazioni europee, dimenticando che, nel nostro paese, la cultura nella spe- cifica materia affonda le sue origini in Ramazzini, Devo- to e nei loro epigoni. Anche la conoscenza che nella letteratura ha avuto la trattazione delle condizioni di vita delle classi lavorative e delle malattie occupazionali, che a partire dalla secon- da metà dell’ottocento hanno ispirato famosi scrittori, sicuramente ha una notevole importanza informativa, a dimostrazione che “anche la malattia ha un suo percorso e la letteratura lo segue” (come indicato a proposito del- la tubercolosi). Comunque, la mancata conoscenza costituirebbe una grave lacuna da parte dello specialista, rivelando una sua limitata cultura umanistica. L’evoluzione delle conoscenze e l’aggiornamento continuo Di stimolo per un aggiornamento continuo deve essere la consapevolezza da parte dello specializzando che le conoscenze acquisite, anche da autorevoli fonti, possono subire profonde variazioni a seguito di ulteriori studi: è essenziale, infatti, per il lettore comprendere che le cognizioni di ieri possono essere state superate dai pro- gressi scientifici di oggi e quelle di oggi potranno essere superate dai progressi di domani. A tal proposito si può evidenziare come esista un’evo- luzione delle teorie patogenetiche di importanti patolo- gie sulle quali si potrebbe ritenere di conoscere ormai tutto, ad esempio quelle relative alle pneumoconiosi e alle neoplasie causate dall’inalazione di polveri. Dalla trattazione di questa tematica, oggetto di uno specifico capitolo, emerge come, anche in questo campo della medicina del lavoro tradizionale, gli studi evolvono e che le nuove osservazioni possono avere riflessi sulle attività di prevenzione. Di particolare importanza sarà inoltre l’aggiorna- mento continuo su quelle problematiche relative ai rischi emergenti, per le quali oggi non esistono ancora cono- scenze consolidate, basti pensare in tal senso alle esposi- zioni a nanoparticelle o ai rischi legati allo svolgimento di lavori interinali. A questo proposito si deve tener con- to che, come suggerito dalla Agenzia Europea per la Sicurezza e la Salute al Lavoro, con la dizione “rischi emergenti” si intende indicare “any occupational risk that is both new and increasing”. Queste evoluzioni dovrebbero essere seguite nel tem- po con molta attenzione da parte del medico del lavoro che, altrimenti, potrebbe rischiare di diventare un passi- vo esecutore di leggi, raccomandazioni, linee guida. Al fine di agevolare questo processo di aggiornamen- to continuo, gli autori dei differenti capitoli sono stati invitati a citare da una parte voci bibliografiche presti- giose al fine di stimolare l’interesse del lettore verso l’ap- profondimento delle tematiche e, dall’altra, a indicare autorevoli siti la cui consultazione possa consentire di cogliere l’evoluzione degli studi con un approccio siste- matico. Qualche informazione sugli autori e sull’impostazione dei singoli capitoli Alla preparazione del trattato hanno praticamente colla- borato tutte le scuole di medicina del lavoro italiane, pertanto questa è stata una grande opportunità in quan- to al loro interno sono state sviluppate competenze spe- cifiche, avvalorate da una produzione scientifica di ele- vato livello. Peraltro, sono stati coinvolti esperti che, nell’ambito della nostra disciplina, hanno sviluppato aspetti più pratici, di fondamentale importanza per la formazione del futuro medico del lavoro, in quanto svol- gono attività di medico competente, oppure sono inseri- ti in enti pubblici assicurativi o deputati alla prevenzio- ne occupazionale. Scopo del trattato è stato anche quello di cercare di fornire allo specializzando gli elementi orientativi per una scelta professionale futura e di promuovere collabo- razioni fra futuri medici del lavoro che troveranno diversi sbocchi di carriera. Avendo acquisito una comu- ne preparazione culturale, si auspica che queste collabo- razioni possano essere attivate agevolmente, infatti esse sono essenziali per eliminare le conflittualità, ancora oggi frequenti, fra medici del lavoro che operano nelle aziende e medici che operano negli enti di vigilanza e negli enti assicurativi. Peraltro, questa impostazione dovrebbe servire anche a mantenere vivo il contatto e la collaborazione fra i sanitari che si dedicano alla profes- sione e gli istituti sede di scuola di specializzazione, con un mutuo vantaggio: da una parte, i neospecializzati riceveranno le informazioni necessarie per un aggiorna- mento continuo e qualificato, dall’altra gli istituti riceveranno stimoli per lo studio di problematiche emerse nel corso di attività pratiche di medicina del lavoro. Uno dei problemi di più frequente riscontro nella pre- parazione di opere che prevedono l’intervento di nume- rosi autori è costituito dalla non omogeneità di trattazio- ne degli argomenti, che può essere causa di difficoltà di ordine didattico. Al fine di ovviare a questi inconve- nienti, i curatori del trattato hanno promosso l’istituzio- ne di gruppi di lavoro i cui componenti si sono incontra- ti o hanno corrisposto on line ed hanno elaborato una traccia per la trattazione omogenea di capitoli che affe- riscono a grandi tematiche: pneumologiche, tossicologi- che, di patologie d’organo, esposizione ad agenti fisici, abitudini voluttuarie, gruppi vulnerabili. Nella predisposizione di queste tracce hanno molto inf luito le conoscenze tossicologiche sulle relazioni dose-risposta e dose-effetto che hanno improntato anche la stesura di capitoli relativi a tematiche meno tra- dizionali, come quelle legate a problematiche ergonomi- che. In linea di massima anche in questi capitoli si è cer- cato di identificare gli organi bersaglio della noxa occu- pazionale, ricercando gli effetti preclinici e graduando gli effetti clinici in base all’entità dell’esposizione al fat- tore di rischio. Ovviamente non per tutti i capitoli è stato possibile seguire le tracce standardizzate per le tematiche meglio studiate: in numerosi casi la trattazione di alcuni aspetti è stata incompleta per la mancanza di sufficienti infor- mazioni, però generalmente queste carenze di conoscen- ze sono state evidenziate dagli autori al fine di stimolare il lettore interessato a seguire nel tempo la letteratura sull’argomento. Un’attività molto importante è stata la promozione di contatti fra autori cui era stata affidata la trattazione di argomenti che presentano sovrapposizioni. Ciò ha infat- ti consentito di instaurare importanti e proficui scambi di vedute, risolvendo in particolare eventuali problema- tiche di propedeuticità ed evidenziando le complemen- tarietà fra capitoli. Va reso atto agli autori che, su questo particolare aspetto collaborativo, si sono particolarmen- te impegnati. Il medico del lavoro e le leggi Negli ultimi due decenni la figura del medico specialista in medicina del lavoro è stata notevolmente valorizzata dalla promulgazione di leggi che hanno recepito diretti- ve europee concernenti sia la sicurezza che la salute dei lavoratori. Persistono, però, gravi limitazioni della pro- fessionalità del sanitario, conseguenti al fatto che ad altri componenti dell’azienda spetta il compito di stabilire per quali situazioni di rischio deve essere attivata l’ope- ratività del medico competente, in particolare per quan- to attiene alla sorveglianza sanitaria. Ad esempio, secondo le leggi vigenti le situazioni di rischio (che per definizione implicano la probabilità che si verifichi un danno alla salute) vengono identificate da non medici, in particolare dal datore di lavoro che, gene- ralmente, delega a questo compito il responsabile del servizio di prevenzione e protezione. Analoga situazione si verifica anche relativamente alla programmazione della formazione ed informazione ed alla scelta delle misure di protezione collettiva ed individuale. Peraltro, la legge pone in capo al medico competente oggettive e giuste responsabilità, che possono essere sanzionate anche penalmente, mentre il responsabile del servizio di protezione e prevenzione non è perseguibile in tal senso. Per restituire alla figura del medico competente una completa dignità professionale, sarebbe necessario che il legislatore provvedesse a modificare la norma, indican- do che ad ogni programma di valutazione dei rischi deb- ba sempre partecipare il medico competente, unico pro- fessionista nell’azienda in grado di giudicare sia l’esi- stenza di un pericolo per la salute che la possibilità che il pericolo divenga un rischio. A tal proposito si riporta di seguito un esempio molto didattico, relativo al problema dei lavori in quota: recen- temente alcune imprese si stanno lanciando sul mercato reclamizzando l’impiego di funi e imbragature (tipo alpinisti scalatori) al posto di ponteggi o piattaforme elevabili. Questa soluzione è allettante perché molto più economica, ma trascura i problemi ergonomici, di fatica fisica, i bisogni fisiologici impediti, le eventuali riper- cussioni negative sull’apparato circolatorio, ecc., valuta- zioni che un medico del lavoro ha nel suo bagaglio cul- turale, mentre al tecnico mancano. È solo un esempio, tanti altri se ne potrebbero fare. Peraltro, anche le finalità della sorveglianza sanitaria non sono definite con chiarezza. Ad esempio, dovrebbe essere meglio precisato se la sorveglianza sanitaria deve essere programmata solo a fronte di rischi definiti dalle leggi, oppure può essere estesa a rischi individuati a seguito della valutazione dei rischi. Inoltre resta ancora indefinito il problema se la sorveglianza sanitaria debba anche considerare i “rischi verso terzi”. Questi e molti altri chiarimenti dovrebbero essere valutati con attenzione, in maniera da ovviare a situa- zioni di incertezza che di certo non giovano alla qualità delle prestazioni professionali e alla serenità con cui esse devono essere erogate. Queste considerazioni stimolano a formulare l’auspi- cio di un maggior coinvolgimento, nel prossimo futuro, dei medici del lavoro a livello delle commissioni mini- steriali incaricate di curare la normativa specifica. In tal senso si può citare il mancato inserimento, in particola- re della componente universitaria, nelle commissioni scientifiche per l’elaborazione dell’elenco della malattie professionali. Milano, aprile 2015 Ringraziamenti Desidero esprimere la mia riconoscenza verso Enrico C. Vigliani, medico del lavoro e scienziato di fama interna- zionale, che mi ha accolto come suo allievo presso la Cli- nica del Lavoro dell’Università di Milano, i cui preziosi insegnamenti sono stati fondamentali per la mia forma- zione in ambito clinico-preventivo, didattico e scientifi- co. Sono grato anche a Reiner L. Zielhuis, direttore del Coronel Laboratory dell’Università di Amsterdam, a Lars Frieberg Chairman dello Scientific Committee “Toxicology of Metals” della ICOH e ad Alexander Berlin della Commissione delle Comunità Europee-DG V Lus- semburgo che hanno stimolato e guidato la mia attività di ricerca nell’ambito della tossicologia industriale. Un ringraziamento, infine, ai tanti allievi, studenti e specia- lizzandi, che hanno contribuito a mantenere sempre vivi i miei interessi verso le tematiche complesse e sempre in divenire della nostra disciplina. In particolare, un’affet- tuosa menzione meritano quei collaboratori che hanno consentito di far nascere e di far crescere, nell’arco di 25 anni, la struttura di Medicina del Lavoro dell’Università di Brescia.