Principi e Applicazione della Medicina di Base Vol.1

Nei primi cinquant'anni del nostro secolo, la maggioranza degli internisti erano medici con un'esperienza più vasta e moderna rispetto ai medici generici, e la pratica della medicina interna consisteva in un'assistenza « di base » e, contemporaneamente, in un'opera di consulenza riguardante pazienti con affezioni di organi e sistemi vari. L'internista era, prima di tutto, un medico generico in grado di inquadrare insieme problemi molteplici e complessi, di chiarire dubbi diagnostici in casi difficili (egli veniva spesso definito « diagnosta ») e di stabilire strategic terapeutiche per i pazienti affetti da malattie gravi, nei decenni successivi alla Seconda Guerra Mondiale, con l'avvento della superspecializzazione, in campo medico, e delle enormi conquiste tecnologiche che l'hanno resa possibile, la maggioranza degli internisti si trasformò in specialisti. Ciò fu spesso alla base di grossi successi quando i disturbi dei pazienti erano sporadici ed ascrivibili a una patologia strettamente specialistica. L'opera degli internisti, quindi, risultò particolarmente efficace quando la rapidità e l'accuratezza diagnostiche, as-sociate al tempestivo inizio della terapia, risultavano decisive per la vita del paziente. La pratica della medicina interna, però, che una volta rappresentava la più vasta tra tutte le specialità, andò progressivamente restringendosi e le capacità dell'internista di muoversi nel campo della medicina generale spesso si atrofizzarono. Indipendentemente dalla sua perfezione tecnica, l'assistenza medica subì una forte frammentazione e, di conseguenza una spersonalizzazione. I tipi di pazienti che si rivolgevano tradizionalmente all'internista generale di un tempo ora non trovavano un valido aiuto nel nuovo modello di medico e il campo della medicina interna soffrì una crisi di identità. L'opera dello specialista, spesso straordinaria di fronte al paziente ospedalizzato e in condizioni gravi, era frequentemente fallimentare nell'assistenza continua del paziente ambulatoriale, con i suoi molteplici problemi. Troppo spesso avveniva che questi venisse « sballottato » da uno specialista all'altro o da una clinica all'altra. Non esistevano medici in grado, o con la volontà, di rivestire il ruolo tradizionale dell'internista, cioè quello di offrire un'assistenza continua e globale. Proprio per colmare questa lacuna, circa 10 anni or sono è stato inserito un corso di assistenza « di base » nell'ambito del nostro programma di Medicina interna, presso la Harvard Medical School-Peter Bent Brigham Hospital; stesso orientamento è stato seguito in altri ospedali destinati alla didattica. L'Autore di questo libro, il Dr. William T. Branch, ha avuto un ruolo d'avanguardia come Direttore di questo fortunato programma fin dal¬l'inizio, e ne ha seguito lo sviluppo e le tappe maturative. Con l'istituzione di programmi di medicina « di base » in molti Centri, le nostre conoscenze relative a numerosi problemi clinici stanno diventando sempre più sofisticate. Oggi essi vengono studiati ín maniera più rigorosa, utilizzando tecniche analitiche per le dicisioni cliniche e l'analisi del rap- porto costi/benefici. Un impulso sempre più vigoroso, nell'ambito dei programmi di studio è stato dato alle modalità di raccolta anamnestica, ai sistemi di diagnosi e terapia nel campo dei disturbi psichici, alla condotta da seguire per i problemi più comunemente incontrati nella pratica quotidiana (non solo quelli di tipo internistico, ma anche quelli riguardanti ginecologia, ortopedia, oculistica, ecc.). Oggi tutti concordano sul fatto che l'internista deve essere in grado di coordinare e garantire l'efficienza del trattamento dei pazienti che richiedano assistenza sociale, programmi riabilitativi e terapia nutrizionale. Egli deve fornire un'opera personale, globale e continuativa, i cui caratteri devono essere: l'umanità, l'economia e la qualità. Questo libro ricalca il programma di medicina ambulatoriale di Harvard e del Brigham e, quindi, include gran parte delle nozioni da noi fornite agli internisti per prepararli alla medicina « di base ». Numerosi sono i problemi clinici rilevanti che si osservano nella pratica ambulatoriale e non nei pazienti ospedalizzati, e che tradizionalmente non vengono affrontati nei manuali di medicina. Questo libro, che è focalizzato sui principali problemi clinici dei pazienti ambulatoriali, tenta di offrire al medico un approfondimento di tali problemi paragonabile a quello che viene fornito normalmente per le patologie « da ospedale ». Si tratta di un testo che associa a un atteggiamento pratico di fronte alle affezioni più comuni un approfondito esame della letteratura c un'analisi del pro¬blema decisionale. A mio avviso esso si rivelerà molto valido nell'addestra¬mento di tutti gli specialisti « di base » e degli studenti interessati a questo argomento.