La Riabilitazione dei pazienti operati per Neoplasie Primitive dell'Osso [Benedetti; Zati - Timeo Griffin]

La chirurgia salva-arto nei tumori muscolo-scheletrici, in combinazione con chemioterapia e radioterapia e la successiva riabilitazione dei pazienti operati, è evoluta parallelamente al progresso in un contesto di multidisciplinarietà che ha permesso un continuo confronto tra ortopedici, fisiatri, fisioterapisti, oncologi, radiologi, anatomopatologi e tutte le figure che sono coinvolte nei percorsi diagnostico-terapeutici ormai consolidati. Grazie a questa esperienza è stato possibile definire delle condotte riabilitative generali nei vari tipi di ricostruzione dell’arto inferiore e superiore che, ovviamente, devono essere adattate di volta in volta al singolo caso clinico. La chirurgia salva-arto (“limb salvage”) nei tumori muscolo scheletrici, in combinazione con chemioterapia e radioterapia, è oggi considerata la pro- cedura chirurgica di scelta per il trattamento locale di tumori ossei maligni nell’oltre 90% dei casi, con una sopravvivenza generale di circa il 60-70% nei cinque anni successivi. L’amputazione dell’arto, che una volta era l’indicazione principe nei casi di tumore muscolo-scheletrico, si è notevolmente ridotta negli ultimi 20 anni e la sua proposta rimane valida solo nei pazienti con tumore di grandi dimensioni, o con infiltrazione dei nervi, o recidivi, o affetti da infezione complicante l’intervento. Generalmente si parla di riabilitazione “ristorativa” o “palliativa” a seconda dello stadio della malattia in atto. In questo volume verrà presa in considerazio- ne solo la riabilitazione “ristorativa” che ha come obiettivo il ritorno del paziente a un livello funzionale il più possibile simile a quello preoperatorio, vale a dire alla massima autonomia e alla più soddisfacente qualità della vita possibile. Generalmente, la fase di riabilitazione post-chirurgica inizia in ospedale in un setting intensivo per la necessità di monitorare clinicamente il paziente e di garantire un trattamento appropriato alla complessità delle prime fasi successive all’intervento, per poi proseguire in ambiente ambulatoriale e/o domiciliare. Si tratta ovviamente di un lavoro di team dove il fisiatra è affiancato dal chirurgo ortopedico, dal fisioterapista, dallo psicologo, dall’assistente sociale, dal care giver e da tutte le professionalità che si ritengono utili alla piena realizzazione del progetto riabilitativo e al reinserimento sociale del paziente. Idealmente, il progetto riabilitativo dovrebbe essere impostato già prima dell’intervento chirurgico, nella fase cosiddetta di “pre-abilitazione”, ma que- sto in genere non accade mai. In questa ideale fase pre-chirurgica il paziente dovrebbe essere valutato nella sua completa situazione clinica, con particolare attenzione alle comorbilità, al livello di attività motoria abituale, all’eventuale sport praticato, al contesto sociale e familiare in cui è inserito. Il tipo di intervento dovrebbe essere discusso con il chirurgo in modo tale da definire tutte le attività riabilitative da avviare precocemente nella fase post-chirurgica per anticipare eventuali deficit post-operatori prevedibili (lesio- ni nervose, possibile linfedema...). Da un punto di vista internistico anche la presenza di anemia, alterazio- ni elettrolitiche, problemi intestinali/vescicali, edema e problemi alla ferita, possono seriamente influire sul percorso riabilitativo. Tra questi, un aspetto rilevante è rappresentato dal dolore post-chirurgico che esula dagli obiettivi di questa trattazione, ma che necessita dell’attenzione di specialisti del settore. Il percorso riabilitativo post-chirurgico dipende sostanzialmente dal tipo di intervento e deve tenere conto delle eventuali restrizioni di carico e di mo- vimento dettate dal chirurgo ortopedico anche in base all’evoluzione clinica e radiologica del quadro. È fondamentale inoltre conoscere se e quali gruppi mu- scolari sono stati rimossi, se sono stati utilizzati tessuti muscolari a copertura degli impianti, se sono stati eseguiti prelievi tessutali per eseguire innesti, se sono presenti deficit nervosi che possano causare una grave compromissione funzionale e richiedere ortesi e un intervento riabilitativo specifico. Nonostante un’ormai consolidata conoscenza degli obiettivi della riabili- tazione dopo chirurgia salva-arto, esistono purtroppo a tutt’oggi solo scarsi documenti circa le linee guida da seguire. L’Istituto Ortopedico Rizzoli può vantare nel campo dei tumori muscolo- scheletrici un’esperienza storica, che risale alla sua fondazione. Nel 1955 il Prof. Italo Federico Goidanich fondò il primo Centro Scientifico Tumori dell’Apparato Locomotore e successivamente il Prof. Mario Campanacci, fin dai primi anni ’60, ne potenziò l’attività portandolo fino a quello che oggi è riconosciuto come un punto di riferimento mondiale per l’Oncologia Muscolo-Scheletrica. La riabilitazione di questi pazienti è evoluta parallelamente al progresso delle tecniche chirurgiche sviluppate presso l’Istituto in un contesto di multi- disciplinarietà che ha permesso un continuo confronto tra ortopedici, fisiatri, fisioterapisti, oncologi, radiologi, anatomopatologi e tutte le figure che sono coinvolte nei percorsi diagnostico-terapeutici ormai consolidati. Grazie a questa storica esperienza è stato possibile definire delle condotte riabilitative generali nei vari tipi di ricostruzione dell’arto inferiore e superiore che, ovviamente, devono essere adattate di volta in volta al singolo caso clinico. È sulla scorta di questo bagaglio culturale che ci accingiamo a condividere la nostra esperienza con i lettori di questa monografia. In particolare, vogliamo, con la descrizione delle tecniche chirurgiche e la loro visualizzazione attraverso le immagini radiografiche, portare un contributo informativo a tutti i Colleghi che, pur non lavorando in un centro di alta specializzazione come lo IOR, vengano a contatto con questo tipo di interventi solo occasionalmente e non abbiano quindi tutti gli strumenti per capire il tipo di ricostruzione che è stato effettuato e instaurare il conseguente e corretto approccio riabilitativo. Anche se una sintesi per protocolli riabilitativi nelle varie tipologie di interventi chirurgici può sem- brare riduttiva e poco “patient centered” siamo d’accordo con Shehadaeh e coll. [2015] che:.. “l’adesione ad un programma di riabilitazione rigoroso, adegua- tamente documentato e anatomicamente appropriato è in grado di migliorare l’outcome dei pazienti dopo un intervento chirurgico salva-arto”. Gli Autori