L'ABC dell'equilibrio acido-base ''umanizzato'' senza logaritmi [Sgambato - Francesco Sgambato Editore]

Questo libro di Franco Sgambato è imprevedibile, suggestivo, fantasioso, “fulminante”. È, in somma, un perfetto ritratto del suo autore. Prendiamo, ad esempio, i titoli di alcuni capitoli. Cap. 6 - Ma che c’entra la storica stretta di mano della pace di Oslo, con l’equilibrio acido-base? Ricordiamo che si sta trattando di uno dei capitoli più ostici di tutta la medicina: quello dell’equilibrio acido-base, dominato dal concetto di pH che è «L’inverso della concentrazione degli ioni idrogeno espresso sotto forma del suo logaritmo». Quel logaritmo a Sgambato non va proprio giù e dimostrerà in questo suo libro che se ne può fare a meno.


Prefazione del Prof. Vito Cagli
Libero Docente nell’Università degli studi di Roma, La Sapienza
Questo libro di Franco Sgambato è imprevedi- bile, suggestivo, fantasioso, “fulminante”. È, in- somma, un perfetto ritratto del suo autore. Prendiamo, ad esempio, i titoli di alcuni capitoli. Cap. 6 - Ma che c’entra la storica stretta di mano della pace di Oslo,con l’equilibrio acido-base? Ricordiamo che si sta trattando di uno dei capitoli più ostici di tutta la medicina: quello dell’equilibrio acido-base, dominato dal concetto di pH che è «L’inverso della concentrazione degli ioni idro- geno espresso sotto forma del suo logaritmo». Quel logaritmo a Sgambato non va proprio giù e dimostrerà in questo suo libro che se ne può fare a meno.
Ma cosa c’entri tutto questo con l’accordo di Oslo del 1993 tra Rabin e Arafat, non è pos- sibile capirlo a prima vista. Bisogna leggersi quelle pagine e non vogliamo togliere al lettore il gusto di farlo, svelando qui il piccolo mistero. Ancora più difficile da spiegare è il titolo del Cap. 44 Don Chisciotte e l’equilibrio acido-base. E qui possiamo soltanto ricordare i “mulini a vento” di cui parla Cervantes e che sono – anche essi - un obbiettivo delle ironie di Sgambato.
Se si è avuta l’opportunità di ascoltare Sgambato quando espone i problemi dell’ equilibrio acido-base, non si fatica a comprendere quan- to sia aderente al suo modo di scrivere di cose scientifiche quel titolo L’ABC dell’equilibrio acido.base: “umanizzato” e senza logaritmi. Un titolo che potrebbe far arricciare il naso a qualche scienziato duro e puro.
Ma uno dei grandi meriti di Franco Sgambato è stato quello di cercare la chiarezza e la massi- ma semplicità possibili, in omaggio ad un concetto, che Egli ha ripreso e fatto suo, espresso da un grande clinico del passato, Cesare Frugoni (1881-1978), il quale voleva che tutto partisse dal malato e al malato ritornasse. Questa centralità del malato, Sgambato ha raccolto attraverso Sergio Vulterini, (1921-2003), Primario medico dell’Ospedale Fatebenefratelli Isola Tiberina di Roma, che di Frugoni fu allievo. Il sodalizio, tra i due Primari medici Fatebenefratelli, produsse quegli «Incontri al Fatebenefratelli» di cui le numerose edizioni degli Equilibri in medicina interna, che si tengono a Benevento, sono stati i momenti più significativi.
Incontri non di pura medicina di laboratorio, ma sempre di Medicina clinica, secondo i dettami di quella Scuola romana, cui Sgambato si è spontaneamente e meritatamente affiliato.
Ed ecco allora i capitoli del libro squisitamente clinici, come il cap. 23 Come si legge l’emogasanalisi e poi il Cap. 26 su L’insufficienza respiratoria, dove si dimostra l’ “anima” internista di Sgambato, medico “della persona”, prima ancora che della malattia.
Perciò questo libro appartiene a quelle rare opere che non servono solo come serbatoi di notizie utili, ma che sono libri di formazione. Insegnano non soltanto un metodo nel senso tecnico, ma soprattutto un tipo di approccio al paziente. Quel modo fatto insieme di tecnica e di umanità, di riflessione e di azione, di intervento pratico guidato da una sicura competenza teorica.
Solo chi molto a lungo ha frequentato un problema, in laboratorio e nelle corsie d’ospedale, nei dibattiti congressuali e nelle esposizioni sulle riviste di medicina, chi, insomma lo ha vissuto, elaborato e digerito, può regalare agli altri un libro come questo, in cui la piacevolezza dell’esposizione si sposa con la chiarezza e l’autorevolezza delle informazioni.
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Prefazione del Prof. Alberico Borghetti
Emerito di Clinica Medica dell’Università di Parma
Poche parole ma che vogliono esprimere i Valori che, per la Medicina Interna e per la Clinica, sono derivati dall’impostazione originaria e dall’opera propria di Sgambato, nello sviluppo e nella resa degli Incontri di Benevento.
Essi, sin dall’inizio, hanno colpito il segno nel finalizzare la “visita clinica” alle valutazioni fonda- mentali fisico-chimiche, che Egli richiama nella analisi degli “Equilibri”, con specifico riferimento al sistema acido basico.
Valutazioni ed analisi che in questo libro sono raccolte in maniera organica.
Gli Incontri di Benevento hanno sempre avuto come base tale impostazione, superando sempre più gli aspetti della “settorializzazione nella clinica”, con richiamo continuo alla necessità di una valutazione complessiva in quel paziente, in quella sua Storia.
Nasce proprio da questa impostazione la necessaria integrazione tra i termini “fisico chimici–fisiologici - patologici”, che Sgambato ha sempre portato avanti come base necessaria per “essere clinico”.
Personalmente ho partecipato sin quasi dall’inizio a molti dei Suoi Incontri di Benevento nei quali, tramite la Sua impostazione, sono state affrontate condizioni cllniche che erano base di continua riproposizione, discussione e valutazio- ne conclusiva.
In definitiva il richiamo di “Benevento Sgambato” è sempre stato quello della “valutazione del percorso in quel malato”, nel confronto dalla fisiologia alla clinica, dagli equilibri-disequilibri, mantenendo una visione unitaria.
La impostazione metodologica, dai basali adat- tamenti-disadattamenti fisico-chimici-fisiologici alla espressione patologica, richiama proprio il “valore della clinica in quel malato” nonostante gli “aspetti specialistici”, in un periodo in cui risulta nettamente predominante la “settorializzazione”.
Negli Incontri di Benevento è stata valorizzata la discussione con molti medici di differente professionalità clinica, esaltando la potenzialità di confronto tra esperienze cllniche diverse, che non conducono alla “settorializzazione” ma la superano, con l’unitarietà della valutazione fisiopatologica clinica.
I “Seminari di Benevento”, creati e condotti da Sgambato, hanno veramente costituito una ripro- posizione continua della “valutazione unitaria in quel malato”, nel contesto fisiopatologico clinico, come base della sua operatività ed efficacia.
In essi ha assunto sempre particolare importanza la capacità del Medico, nei rapporti con l’uomo malato che ha di fronte, di riconoscere il valore unitario della complessità, base per le sue scelte operative.
Nel suo operare clinico, nella sua impostazione metodologica e di valutazione scientifica, e nella impostazione elettiva dei Seminari di Benevento, Sgambato ha saputo dare a tutti noi un valore che ci è rimasto dentro e che ci insegna ad operare e di cui tutti noi lo ringraziamo.
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Prefazione del Prof. Dario Manfellotto
Direttore U.O.C. di Medicina Interna - Ospedale Fatebenefratelli Isola Tiberina - Roma
Sono tanti o forse anche troppi i libri di Medicina. Molti nascono per caso o quasi per “dovere”. Altri sono frutto di vere e proprie operazioni commerciali.
Altri, ma pochi, sono frutto di una lunga e vissuta esperienza clinica che viene trasformata in un’opera da mettere a disposizione di medici e studenti.
È il caso di questo libro di Franco Sgambato, a lungo Primario Medico del Fatebenefratelli di Benevento, ben noto al pubblico degli Internisti e non solo.
La storia personale di Franco si è, quasi sempre, fin dall’inizio, incrociata con quella di chi scrive. A partire dalla devozione per il comune Maestro, il professor Sergio Vulterini, tante volte richiamato in queste pagine, che ci aprì la strada, oltre che della Clinica, anche del mondo meraviglioso e appassionante dell’equilibro acido base e idro-elettrolitico.
Forse l’inizio di questa storia comune può risalire al 1982. Avevo conosciuto Vulterini nella redazione del Policlinico sez. pratica, vero cenacolo di grandi clinici (ne facevano parte, solo per citarne alcuni, anche Costantino Iandolo, Vito Cagli, Nino Stocchi) dove ero stato ammesso come giovane “uditore”. Riferii di un famoso editoriale del New England Journal of Medicine intitolato “Is pK OK?” (NEJM, 1982, 306, 864) nel quale si parlava della necessità di “misurare” e non “calcolare” i bicarbonati nella famosa (o famigerata?) equazione di Henderson-Hasselbalch.
Di qui nacque una discussione molto tecnica con Vulterini, che mi portò a frequentare e poi a lavorare nel reparto di Medicina Interna da lui diretto, al Fatebenefratelli, Isola Tiberina di Roma.
Ci sono storie che segnano una vita, percorsi comuni che attraversiamo casualmente, ma sem- brano rispondere ad un disegno preciso.
Un anno prima, Sgambato aveva dato inizio agli Incontri al Fatebenefratelli di Benevento, dei quali Vulterini divenne negli anni un riferimento fondamentale, e organizzò un primo seminario dedicato all’Equilibrio Idro elettrolitico. Sgambato cominciò con le sue originali elaborazioni sul tema, ponendosi domande su domande, analizzando gli aspetti più profondi dell’equilibrio con lo scopo, tutto clinico e pratico, di trasforma- re in semplici le cose difficili, di spiegare al meglio l’arcano di equilibri che arcani non sono, ma che stanno alla base della fisiopatologia umana. E infatti dalla domanda “Is pK OK?”, Sgambato è arrivato al suo ABC dell’equilibro acido base “umanizzato” senza logaritmi, abbandonando tutti i tecnicismi.
Mettendo da parte soprattutto gli odiati logaritmi, e quell’approccio troppo complesso di Has- selbalch, contro cui Sgambato ha da sempre combattuto, perché ha reso ostico un tema affascinante, che, come egli scrive, “può essere appreso con molta più facilità, senza l’utilizzo dei logaritmi, che hanno solo contribuito a complicare la materia ed il relativo apprendimento”.
La prosa di Sgambato è semplice e accattivante. I suoi giochi di parole, le sue locuzioni, le sue domande retoriche sono ormai diventate un lessico comune ed un appuntamento imperdibile per i tantissimi Medici che dagli anni Ottanta frequentano i suoi incontri al Fatebenefratelli di Benevento. Come dimenticare “la madre di tutte le reazioni?”, oppure l’elogio del Cloro, “l’elettrolita sottovalutato”? O ancora “bicarbonato-mania o bicarbonato-fobia?, o la straordinaria storia della “bicar- bonata effervescente, ovverossia l’equilibrio dei tradimenti”?
Per arrivare infine alle elaborazioni ispirate dai disegni di Michelangelo “che aveva la visione oli- stica e che, se avesse deciso di fare il medico, di sicuro sarebbe stato un internista.” Oppure alle riflessioni sulla struttura della melagrana, simbolo dei Fatebenefratelli, che contiene tanti chicchi separati ma strettamente uniti, proprio come unitaria deve essere la visione del Malato, composto, ma non diviso, da tanti organi e apparati. Anche il suo alter ego letterario, quel Cecco Gambizzato, pseudonimo non troppo immaginifico, che fa da controcanto alle teorie scientifiche più complesse, con poesie e sonetti in rima che richiamano ad alcuni principi fondamentali dell’etica medica e a quella personale di Sgambato.
La Clinica, poi, il suo richiamo all’esperienza ed alle competenze mediche, la cultura, gli insegnamenti del Medico all’antica. Insomma tutto quanto viene troppo spesso dimentica- to dagli specialisti del nulla, che si affidano al- le tecnologie, dimenticando di usare le mani, gli occhi, le orecchie e ovviamente il cervello. Tutto con uno spirito da Commedia dell’Arte che non sminuisce, ma anzi esalta il valore degli argomenti affrontati.
Con questo approccio, Sgambato ha creato un club di esperti e cultori degli “equilibri”, un gruppo di amici che condividono cultura e goliardia. Tutti gli interventi, le discussioni, le elaborazioni sono
diventate questo ABC umanizzato, che avrà si- curamente un grande successo.
Avevo proposto a Sgambato di intitolare il libro “La Divina Commedia dell’equilibrio acido base”, proprio perché sono tre le parti che lo compongono.
Una parte più tecnica e dura, definita “non indispensabile”, una specie di Inferno delle regole e delle formule aride e respingenti, nel quale capitano tutti coloro che si avvicinano al tema.
Poi una seconda parte meno scientifica, firmata Cecco Gambizzato, che aiuta ad affrontare e comprendere meglio gli argomenti. Una specie di Purgatorio di preparazione alla conoscenza. Infine il testo scientifico “fondamentale”, indispensabile, il Paradiso della conoscenza e delle spiegazioni semplici, al quale alla fine si arriva per comprendere, finalmente, le basi teoriche e soprattutto cliniche dell’equilibrio acido-base. Per me è stato un onore che Sgambato mi abbia chiesto di scrivere una delle prefazioni, “al posto” del professor Vulterini, del quale occupo, trent’anni dopo, il posto, con meriti sicuramente inferiori.
Il libro è pieno di riconoscenza. Per la famiglia, per i Maestri, per gli Amici, per i Colleghi dell’ospedale, per i Fatebenefratelli. La riconoscenza è un sentimento non facile e difficile da vivere. Come dice Seneca, “...per uno spirito meschino è un peso. Solo gli animi generosi riescono ad essere riconoscenti, da poter ammettere che tutto quello che sono non è solo merito loro, ma anche degli aiuti ricevuti e ne conservano memoria”.
Grazie Franco
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Introduzione del Dott. FRANCESCO SGAMBATO
già Direttore U.O.C. di Medicina Interna - Ospedale Fatebenefratelli di Benevento
L’Equilibrio Acido-Base non è un tema ostico, ma è stato reso tale, ed i Medici vi si avvicinano con grandi difficoltà, determinate dalla errata impostazione nell’approccio iniziale durante la formazione giovanile.
Il modello finora adottato per la didattica di questo importantissimo capitolo della Medicina ha sempre scoraggiato anche quelli animati da buona volontà, in quanto il tema è stato reso compli- cato dalla famigerata equazione di Henderson- Hasselbalch (utilizzata per l’insegnamento) e dalla conseguente presenza dei 4 logaritmi, che hanno reso difficile la iniziale comprensione, creando la ben nota avversione.
Questo argomento, invece, può essere appreso, con molta più facilità, senza l’utilizzo dei logaritmi, che hanno solo contribuito a complicare la materia ed il relativo apprendimento.
In effetti nell’organismo non ci sono i logaritmi della concentrazione idrogenionica, ma ci sono solo gli idrogenioni, né l’organismo sa calcolare i logaritmi (come la maggior parte di noi Medici).
I nostri reali “nemici”, quindi, sono gli idrogenioni e dobbiamo imparare ad affrontarli con padronanza culturale, perché il loro mantenimento nel range normale costituisce uno degli obiettivi più importanti ai fini della conservazione della vita, tanto da far dire che l’equilibrio acido-base rappresenta “l’equilibrio degli equilibri”, la cui conoscenza è indispensabile nella clinica medica pratica, specie nelle situazioni acute, critiche e complesse.
Inoltre, l’equilibrio acido-base e quello idro-elettrolitico rappresentano aree della medicina “senza confini specialistici” e nessun Medico può affermare che questi argomenti siano fuori dei suoi interessi culturali, perchè la loro comprensione rappresenta un “fondamentale” nello studio e nel trattamento dei Pazienti. I capitoli del libro sono presentati in tre vesti tipografiche diverse (a, b, c):
a) il testo scientifico “fondamentale”, indispensabile, è trascritto in maniera standard ed è conveniente leggerlo integralmente.
b) il testo meno scientifico, prodotto e raccolto dal collega Cecco Gambizzato, è inscritto in una cornice tratteggiata “semipermeabile”. Essi sono capitoli, apparentemente “goliardici”, ma che possono aiutare a comprendere meglio gli argomenti cui si riferiscono.
Questi capitoli non sono molto adatti per le persone troppo serie, ma anche a loro consigliamo di leggerli con attenzione, perchè potrebbero risultare molto utili non solo per capire i fondamentali dell’equilibrio acido-base, ma anche per ritrovare l’equilibrio “interiore”, indispensabile per affrontare meglio la vita ospedaliera e non solo. c) il testo molto scientifico “non indispensabile” è inscritto in una cornice lineare più spessa, quasi a rappresentare una parete “impermeabile”.
Si tratta di capitoli molto istruttivi, ma che possono anche essere saltati senza rimpianti. La loro “ignoranza” non compromette le nostre conoscenze realmente necessarie nella pratica clinica né la buona salute dei nostri Pazienti, ma siamo convinti che essi saranno letti dalla maggioranza dei lettori.
Alla fine, chi ama ancora utilizzare i logaritmi può sempre continuare a farlo, perpetuando il suo masochismo biochimico-matematico, ma, almeno, eviti alle nuove generazioni il suo involontario sadismo didattico in Medicina.