Fisiologia Clinica alla guida [Ferrara - Piccin Editore]

PREFAZIONE di Giuseppe Novelli Il collega genetista americano Francis Collins nel 1999 dichiarava in un artico- lo che: “Si può davvero ritenere che praticamente tutte le malattie (forse con la sola eccezione di quelle traumatiche) abbiano una componente genetica e che la comprensione di queste influenze genetiche costituisca una priorità per la medicina moderna”. Leggendo il bel libro di Aldo Ferrara ho pensato a questa frase molte volte, soprattutto verificando i numeri impressionanti che ci ha fornito su questo fenomeno sottovalutato e mi sono chiesto da genetista quanto le conoscenze scien- tifiche potranno aiutarci a prevenire o comunque a limitare questo massacro? Il progetto genoma umano, concluso da qualche anno, ci aveva abituato all’i- dea che una volta decodificato, i benefici per l’umanità sarebbero stati enormi in tutti i campi anche nelle conseguenze e nella prevenzione dei traumi. Ebbene è accaduto questo? Le premesse c’erano tutte: letto il DNA di un individuo, avremmo compreso le basi biologiche delle sue eventuali patologie, inclusi alcuni aspetti del suo comportamento e quindi trovato immediatamente una cura, un suggerimento sullo stile di vita e altro. Ebbene, quanto la conoscenza del genoma ha influito su un ammalato di diabete? Oppure su un sofferente di una malattia infiammatoria dell’intestino? O ancora, di quanto ha modificato l’aspettativa di vita di un paziente che ha subito un infarto del miocardio? Quando ha indotto un alcolista o tendente a diventarlo a non mettersi alla guida? Quanto ha impedito ad una persona affetta da sonnolenza improvvisa di conseguire la patente di guida? La risposta è certamente: poco o niente. La ragione di ciò è da ricercare non tanto nel mancato raggiungimento di obiettivi, quanto nelle aspettative errate che da tale progetto ci si attendeva. Il progetto genoma non ha rappresentato altro che un’evoluzione tecnologica dell’anatomia del corpo umano a scopo medico. Nel 1800 la diagnosi di una malattia veniva effettuata esclusivamente sull’attenta valutazione clinica di organi e apparati. Negli ultimi 50 anni, l’attenzione si è spostata ai tessuti, alle cellule, alla biochimica, e quindi alle molecole di DNA (ultimi 30 anni). I risultati sotto questo aspetto sono stati strepitosi: per numerose malattie si è identificato il gene mutato e la proteina alterata da esso codificata; per alcune malattie è stata delineata in maniera approssimativa una bozza di pa- togenesi molecolare (ad es. emoglobinopatie, distrofia muscolare di Duchenne, emofilia). Per almeno 8000 malattie genetiche sono stati messi a punto test che con- sentono di effettuare la diagnosi con una precisione assoluta, mai ottenuta nelle analisi chimico-cliniche. Ciò nonostante, limitato è stato l’apporto che il DNA ha fornito alla prevenzione del trauma dovuto alla coesistenza di fattori genetici in grado di influenzare il comportamento e lo stile di vita. Il progetto genoma ha fornito, così come era nelle sue aspettative una visione evoluzionistica della medicina guardando alle sue cause remote, cioè quello che ci è rimasto scritto nei geni da milioni di anni di evoluzione e di incontri casuali o non, con microbi, radiazioni, esposizioni tossine e ad interscambi riproduttivi con altri individui portatori di malattie ereditarie. Gli sviluppi della genetica molecolare stanno creando le basi per ripensare la medicina nei suoi fondamenti e partendo proprio dalle conoscenze del geno- ma, si guarda soprattutto al come funzionano i geni piuttosto che al perché essi esistono (visione evoluzionistica). La nuova medicina considera la malattia come l’espressione di una limitazione individuale delle capacità adattative in rapporto all’ambiente, dovuta a qualche variazione a livello dei geni che controllano sin- goli passaggi di una varietà di sistemi metabolici diversi. Ogni diverso genoma (ogni singolo individuo: ma un individuo di quanti genomi è costituito?) verrà in tal senso considerato sotto un aspetto funzionale e sarà pertanto costituito da un proprio trascrittoma (assetto degli RNA cellulari), un proprio proteoma (assetto delle proteine) ed un proprio metaboloma (distribuzione qualitativa e quantita- tiva dei metabolici, cioè degli intermedi metabolici come le vitamine, i sali, gli zuccheri, i grassi etc.). Ogni paziente può essere pertanto considerato una manifestazione unica del- la malattia (non un caso tipico di malattia), le cui esigenze di trattamento sono altrettanto uniche. L’idea di una logica unitaria della malattia fondata sul genoma, trascrittoma, proteoma e metaboloma potrebbe finalmente fornire un quadro unitario alle diverse nozioni frammentarie somministrate agli studenti di medicina e congiungere la medicina genomica (evoluzionistica) e quella post- genomica (funzionale), partendo dall’elemento che li unisce: il DNA. Conoscere le variazioni del DNA di ognuno di noi significa comprendere la patogenesi di tutte le malattie dell’uomo ed in modo particolare di quelle complesse, cioè delle malattie più comuni dovute a numerosi geni che interagiscono con l’ambiente (ad es. il cancro, il diabete, l’asma, la dermatite atopica, la psoriasi). Queste malattie sono determinate dall’azione simultanea di proteine prodotte da numerose va- rianti alleliche e dalla loro interazione. Ad esempio recentemente è stato possibile dimostrare che variazioni nel gene che codifica la monoamina ossidasi di tipo A (MAOA), un importante neurotra- smettitore, sono alla base della sonnolenza diurna e lo studio di queste varianti potrebbe essere utile nell’identificare i soggetti a rischio. Un altro esempio po- trebbe riguardare l’utilizzo della farmacogenetica per identificare o comprendere comportamenti a rischio di soggetti alla guida che hanno assunto farmaci prima di mettersi a guidare. Ad esempio, una persona trovata positiva ai test tossicolo- gici per codeina, acetaminofene o barbiturici o altro, dopo un incidente automo- bilistico, e pertanto accusata e condannata ingiustamente per uso di sostanze stu- pefacenti, in realtà potrebbe essere eterozigote per mutazioni del gene CYP2D6 e quindi un lento metabolizzatore di farmaci che aveva assunto per un mal di testa! La valutazione reale del rischio genomico non può prescindere dalla completa conoscenza di questa interazione. La medicina basata sulla conoscenza del ge- noma aprirà nuovi orizzonti nella diagnostica, nella prevenzione e nella terapia. Non solo potranno essere identificati tutti i geni-malattia, ma sarà possibile at- tribuire a ciascuna sequenza genica uno score o impatto di rischio genomico. La sua conoscenza permetterà di intervenire in modo più appropriato e mirato. I benefici ricadranno non solo sulla nostra abilità di curare malattie come i tumo- ri, i disordini metabolici, le patologie neurologiche, ma anche e soprattutto sulla razionalizzazione dei sistemi sanitari e sulla loro efficienza. Giuseppe Novelli Dipartimento di Biomedicina e Prevenzione Magnifico Rettore dell’Università di Roma Tor Vergata PREMESSA di ALDO FERRARA Una delle caratteristiche della nostra società è la mobilità crescente, quale indi- ce di flessibilità anche lavorativa. Essa esprime il dinamismo economico che ha trasformato la capacità produttiva da industriale a post-industriale o del terziario avanzato. Non c’è crisi che possa limitare velocità e/o carichi di trasferimento di risorse materiali ed immateriali. Anche nel nostro Paese registriamo fino ai 23 milioni di spostamenti quotidiani nelle fasce di punta. Ciò ha naturalmente comportato che l’ottica si debba spostare sulla sicurezza stradale, oggi tra le pri- me cause di mortalità. Uno dei motivi per cui Medici Specialistici si occupano dell’argomento, divenuto ormai Disciplina istituzionalizzata. Vale la pena di ricordare che nel trasporto aereo i dati sono molto più rassi- curanti. Secondo l’Associazione Internazionale del Trasporto Aereo (IATA), un passeggero dovrebbe effettuare una media di circa 5,3 milioni di voli commerciali prima di imbattersi in un incidente. Nel corso del 2012, le vittime per inci- denti aerei sono state 401 contro le 3.653 sulle strade italiane. La percentuale di incidenti è talmente bassa che, nel complesso, servirebbero circa 14 mila anni ad un individuo prima di trovarsi nel mezzo di una situazione spiacevole tra le nuvole. Le statistiche sono chiare: viaggiare in aereo è più sicuro di circa 12 volte che andare in treno e 60 volte in auto. In caso di incidente aereo, data l’affidabilità dei moderni aeromobili ed il gra- do di sorveglianza tecnica, la maggior parte degli investigatori si indirizza sul fattore umano come principale elemento di rischio oggettivo. Un racconto degli anni Cinquanta descriveva il dramma di alcuni passeggeri di un DC3 Dakota quando entrambi i piloti furono messi ko da una tossicosi alimentare. La povera hostess Spaulding fu costretta a pilotare il velivolo fino all’atterraggio. Il tema, ripreso poi da successivi lungometraggi, enfatizza il fattore umano, la debolezza del nostro corpo, le sue malattie, i malori improvvisi come causa di crash. E per l’auto? Quasi mai si segnala, anche nella letteratura più aggiornata sulla discipli- na, quale ruolo possa giocare il fattore umano e soprattutto quello della patologia cronica o dell’acuzie che possono ledere drammaticamente la performance del driver. Questo volume serve proprio a scongiurare alcuni possibili pericoli alla guida, se si è affetti da patologie croniche o se, in pieno benessere, si affronta un viaggio durante il quale avviene un evento drammatico come un malore improvviso. Mettere a rischio la propria e l’altrui vita spesso può dipendere da un limite molto sottile: la coscienza del rischio nel mettersi in viaggio quando non si sta bene, quando si assumono farmaci, quando c’è il possibile rischio di un malore di cui avvertiamo i prodromi. L’imponderabile resta tale ma il prevedibile va di- mensionato nel suo giusto ruolo. Un ringraziamento agli Amici e Colleghi che hanno voluto contribuire al Vo- lume applicando alte conoscenze al Mondo dell’Auto, con saggezza ed elevato grado di professionalità che il Lettore ritroverà sin dalle prime righe. Innanzitutto il Maestro della Medicina dello Sport ed Ergonomia, Antonio Dal Monte, ed inoltre Vincenzo Castelli, Nicola Mercuri, Eduardo Motolese, Fabrizio Ottaviani, Roberto Perricone, Roberto Rocchi, GianCarlo Roviaro, Francesco Sasso, Stefa- no Vecchione, ed i loro collaboratori, La Medica, Moroni, Vergani. Un ringrazia- mento speciale alle Colleghe Di Muzio, Diomedi, Madeo, Rossetti, Zivi per l’ele- gante tocco scientifico e personale di donne impegnate e sicuramente guidatrici. L’argomento non è facile! Quando, nel 1995, nacque l’idea della Medicina Re- spiratoria al servizio del mondo dell’auto, non potevamo sapere che le ricerche, allora iniziali, sulla qualità dell’aria indoor nell’abitacolo avrebbero innescato una reazione a catena. In vero ci circondava scetticismo, peraltro non ancora dissipato. Ma, quasi per reazione contraria, è nata una nuova esplorazione dei confini fisiopatologici applicati alla guida ed all’abitacolo che, seppur stretto, ha acquisito una dimensione suscettibile di nuovi intùiti. Che vi sia una bibliografia sterminata in tema di traumatologia della strada, è noto. Quel che il Lettore non avverte, è che, mentre lo sviluppo dell’Industria automobilistica subisce continue evoluzioni, la Medicina resta a guardare l’auto come se le fosse estranea. È pur vero che nuovi dispositivi di protezione nell’au- to abbiano cambiato, modificato o impedito i traumi stradali ma c’è tutto un universo medico disponibile a fornire importanti contributi di prevenzione al Mondo dell’Auto. Con le giuste acquisizioni in tema di Ergonomia, il trip avviene in comfort che è giusta dimensione preventiva di ogni crash. Quando le statistiche ci informano che nelle metropoli italiane ciascuno trascorre in media 2 ore della sua giornata in vettura, ciò dà il segno di quanto il comfort debba essere target primario nella sicurezza stradale che segnala, proprio nelle aree urbane, il 76% degli incidenti. Tra viaggio in pieno benessere e viaggio funestato dal crash, c’è un’ampia gamma di sfumature che coinvolge 34 milioni di patenti italiane, di cui 23 milio- ni in continuo spostamento nelle cosiddette fasce orarie di punta. E dunque troviamo pazienti affetti da asma e bronchite, da ipertensione e diabete, da depres- sione ed insonnia, da allergia e artrosi; insomma uno scenario da “Italia malata” che viaggia mettendo a nocumento la propria e l’altrui vita. Ecco la dimensione sociale, oltre che clinica, di questo Volume. Pertanto esso è destinato non solo agli specialisti ma anche al Medico di base al quale dobbiamo informazioni utili, in genere non fornite dalla classica Accademia Medica. Così egli potrà consigliare il suo paziente su come e quando guidare in tranquillità. Malattie croniche e relativa assunzione di farmaci possono essere possibi- le fonte di pericolo. Abbiamo dunque ritenuto che questo Volume possa offri- re qualche cognizione in più e tanti argomenti di prevenzione per spostarsi in comfort e relax, senza che il viaggio si trasformi in incubo. Una sorta di guida dedicata all’automobilista per caso, parafrasando il noto film di Lawrence Ka- sdan (1988) Turista per caso.